L’utilità dell’artroscopia nel Morbo di Kiembock. Caso clinico
Dott.ssa Silvia Giordani
Riassunto. In letteratura si distinguono diversi metodi di trattamento a seconda dello stadio della malattia; nelle fasi iniziali vengono indicati interventi chirurgici conservativi, atti a salvare la porzione di semilunare ancora vitale, mentre negli stadi avanzati si preferiscono interventi più radicali come exeresi e sostituzione con pisiforme o protesi di silastic, resezione della prima filiera, protesi di polso e artrodesi. Secondo noi gli insuccessi nella terapia sono legati per lo più alla scelta di un trattamento non adeguato allo stadio clinico della malattia. Un errore frequentemente commesso è quello di ricorrere a tecniche chirurgiche troppo demolitive, che influiscono negativamente sul recupero funzionale dell’arto operato; per cui ci siamo prefissati di eseguire in questo unico caso recentemente arrivato alla nostra osservazione e visto la giovane età della paziente una artroscopia per valutare la qualità dell’articolazione e del semilunare prima di procedere verso un programma chirurgico demolitivo
Parole chiave: Morbo di Kiembock e artroscopia.
INTRODUZIONE
Nel 1910 Robert Kiembock descrisse la necrosi avascolare del semilunare, il tipico collasso del carpo e la secondaria artrosi. Egli pensò che la lesione dei legamenti e della loro vascolarizzazione potesse essere la causa di cambiamenti strutturali del semilunare. La necrosi avascolare (Morbo di Kiembock) è la più comune lesione vascolare del semilunare.
Il più evidente fattore predisponente è lo scarso supporto vascolare di quest’osso. Altri fattori predisponesti sono: la lunghezza dell’ulna, lo spessore della TFCC, l’inclinazione dorsale della parte più disto-ulnare del radio e la geometria della fossetta articolare del semilunare. Infatti questa è una malattia multifattoriale: genetica, anatomica, metabolica e meccanica. Questa necrosi avascolare può avere anche una causa post-traunatica, l’esito di una frattura isolata del semilunare, una dissociazione perilunata, esiti di fratture di polso con aumento della pressione intraossea…
Il sintomo principale è un dolore cronico al polso. La diagnosi è radiografica (rx standard ed RMN). L’artroscopia può essere considerata importante per la diagnosi e il trattamento; può infatti permettere di stabilire la qualità della cartilagine e la stabilità del legamento scafo-lunato.
Il trattamento chirurgico dipende dallo stadio della malattia. Usualmente noi utilizziamo la classificazione secondo Buchler, che prende in considerazione la morfologia del semilunare e le lesioni associate.
Stadio I: ridotta vascolarizzazione, normale struttura trabecolare, architettura del carpo intatta e nessuna artrosi visibile artroscopicamente
Stadio II: ridotta vascolarizzazione, alterata struttura trabecolare, architettura del carpo intatta e nessuna artrosi visibile artroscopicamente
Stadio III a): ridotta vascolarizzazione, alterata struttura trabecolare, iniziale collasso del carpo e nessuna artrosi visibile artroscopicamente
Stadio III b): ridotta vascolarizzazione, alterata struttura trabecolare, iniziale collasso del carpo e artrosi visibile artroscopicamente, non radiograficamente
Stadio IV: ridotta vascolarizzazione, alterata struttura trabecolare, iniziale collasso del carpo e artrosi visibile radiograficamente
Se non trattato il Morbo di Kiembock progredisce dallo stadio I al IV in diversi anni, che è la sua storia naturale. Ogni stadio può non essere sintomatico ed essere lo stadio di presentazione della malattia alla diagnosi. Il proposito di questa presentazione è riconoscere l’attualità dell’artroscopia.
Malattia è più tipica del sesso maschile in età compresa tra i 20 e i 40 anni. I pazienti presentano dolore al polso con impotenza funzionale e limitazione del movimento. Il trattamento chirurgico include procedure come l’accorciamento del radio, l’allungamento dell’ulna, l’accorciamento del capitato e l’artrodesi STT. Protesi di polso in silicone o metalliche; sono state anche riportate procedure di rivascolarizzazione e artrodesi parziali di polso.
L’uso dell’artroscopia in questo morbo è stato recentemente suggerito da alcuni autori come Menth-Chiari, Bain e altri, usando questa tecnica per una più accurata diagnosi e con la possibilità di eseguire debridement della necrosi del semilunare. Il risultato di questi primi approcci artroscopici è stato che non è possibile modificare la progressione della malattia ma che questa tecnica offre un beneficio sulla sintomatologia e la possibilità di posticipare interventi più demolitivi del polso stesso. L’artroscopia viene oggi utilizzata per eseguire principalmente un debridement articolare ma può essere anche utile per definire la successiva procedura chirurgica ricostruttiva migliore. Questo caso clinico può essere un suggerimento per modificare proprio il timing chirurgico.
CASO CLINICO
Paziente femmina di 40 anni. Giunge alla nostra osservazione per dolore cronico con impotenza funzionale. Esegue Rx che confermano Morbo di Kiembock stadio stadio III a di Buchler.
Tecnica
L’artroscopia dell’articolazione radio e medio-carpica permette di valutare la presenza di sinovite e la eventuale sofferenza cartilaginea del semilunare. La superficie articolare viene tastata con il palpatore (sonda) potendo così valutare l’osso subcondrale, se è presente un “floating” (ballottamento) del semilunare stesso ed eventuali fratture associate. Le superfici articolari da valutare sono la radio-lunata e la luno-capitata.
Classificazione artroscopica
Si basa sul numero delle faccette articolari (non funzionali). Gli autori definiscono un’articolazione normale quando la cartilagine si presenta artroscopicamente lucente e liscia, senza fimbrie sinoviali e normale consistenza subcondrale alla palpazione. Se una delle seguenti caratteristiche non è mantenuta si parla di superficie articolare non-funzionale: presenza di fibrille sinoviali, perdita di superficie cartilaginea localizzata o massiva, ballottamento del semilunare, fratture sub-condrali (fig.1).
La gravità della sinovite non viene presa in considerazione nel valutare grado e tipo di danno articolare, ma è un indice indiretto della gravità del danno condrale in atto. Il grado dipende da quante faccette articolari sono interessate. Basandosi sulla RMN, le radiografie e l’artroscopia si può stabilire una serie di cambiamenti articolari caratteristici del semilunare. Il danno iniziale riguarda la faccetta prossimale con associata spesso una frattura subcondrale. Secondariamente si può valutare anche l’interessamento della fossetta semilunare del radio; mentre raramente si ha un interessamento della faccetta distale articolare del semilunare eccetto quando la frattura del semilunare avviene sul piano coronale o nei gradi più avanzati di necrosi. Quindi G. Bain e collaboratori hanno sviluppato la seguente classificazione:
Grado 0: tutte le articolazioni sono funzionali
Grado 1: 1 faccetta articolare non funzionale, tipicamente la faccetta prossimale del semilunare
Grado 2A: risultano danneggiate la faccetta articolare prossimale del semilunare e la fossetta lunare del radio
Grado 2B: interessamento della faccetta articolare prossimale e distale del semilunare
Grado 3: 3 faccette articolari non funzionali (la fossetta radiale del semilunare e il semilunare stesso prossimalmente e distalmente mentre il capitato risulta indenne)
Grado 4: 4 faccette articolari non funzionali
Trattamento consigliato
I principi di trattamento sono di eseguire una sinoviectomia artroscopica. Il trattamento ricostruttivo verrà eseguito sulla base del danno valutato artroscopicamente. Noi adottiamo il principio secondo cui la procedura ricostruttiva sarà guidata dal danno alle faccette articolari. Quando le faccette articolari non sono ancora danneggiate (grado0) si raccomanda una procedura extra-articolare; se c’è un’ulna plus è raccomandato un accorciamento dell’ulna stessa, mentre se l’ulna e neutra o c’è un minus ulnare allora è indicato un accorciamento del capitato associato o meno ad un innesto vascolarizzato.
In caso di grado 1 può essere indicata una resezione della filiera prossimale o una artrodesi radio-scafo-lunata.
Nel grado 2A l’artrodesi radio-scafo-lunata determina un movimento a carico d’articolazione mediocarpica, ancora sana.
In caso di grado 2B è indicata la resezione della prima filiera.
Grado 3: emiartroplastica, artrtoplastica o artrodesi totale di polso
Grado 4: protesi totali o artrodesi di polso.
Queste indicazioni sono universalmente riconosciute e si basano sulla classificazione radiografica secondo Lichtman. L’unico dubbio può sorgere nell’identificazione del grado IIIA e IIIB. Per questo la RMN può essere molto utile per ottimizzare il tipo di trattamento da eseguire.
Noi pensiamo che l’artroscopia possa dare valide informazioni sulla superficie articolare e sulla consistenza del semilunare. Gli autori in precedenza per eseguire trattamenti chirurgici noti si basavano sulla radiografia e questo non raramente porta a sottovalutare la gravità del danno articolare. Mentre la classificazione decritta sopra mira ad evidenziare la superficie articolare non funzionale del semilunare e ossa limitrofe. È importante la qualità visiva all’artroscopia e la qualità dell’osso sub-condrale alla palpazione. Se le superfici articolari sono intatte allora è preferibile un trattamento extra-articolare. Invece le articolazioni non funzionali possono essere sottoposte a interventi di asportazione come la PRC o l’artrodesi. Se una sola articolazione è sana rimane la possibilità di eseguire artroplastiche.
L’artroscopia può essere eseguita da sola per poi procedere al successivo passaggio (artroscopia diagnostica) oppure può essere associata al trattamento successivo immediatamente, per esempio l’artrodesi radio-scafo-lunata o la PRC. La artroscopia isolata può essere eseguita nei pazienti in stadio 0 o in casi di Morbo di Kiembock molto avanzato quando il paziente non accetta l’artrodesi completa del polso (grado 3-4).
La resezione della prima filiera del carpo (PRC) e l’artrodesi radio-scafo-lunata sono scelte preferibili per il mantenimento almeno parziale del movimento, infatti permettono un certo grado di movimento mantenendo la stabilità del polso stesso. La PRC non è indicata se il capitato è danneggiato a spot; questo succede tipicamente nello stadio 2 cioè quando le 2 faccette articolari interessate sono dell’uncinato e del capitato poiché in questo caso la cartilagine del capitato non viene danneggiato massivamente. Questo tipo di danno sfortunatamente non determina un buon risultato di trattamento a lungo termine. In questo caso, anche se la superficie del radio non è gravemente danneggiata, la procedura consigliata rimane l’artrodesi radio-scafo-lunata. Questo significa eseguire un’artrodesi con il semilunare che presenta osso necrotico. A questo proposito si è notato che la parte di semilunare malacico è spesso quella prossimale, quindi è preferibile asportare la parte prossimale del semilunare ed eseguire l’artrodesi tra radio e parte distale del semilunare che spesso in questo stadio risulta ancora sana e associare la rimozione del tubercolo dello scafoide e il trapezio per dare maggior movimento residuo al polso.
L’uso dell’artroscopia è quindi molto importante al fine di decidere il tipo di trattamento da eseguire.
Bibliografia
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