Frattura-dislocazione volare del piramidale. Caso clinico
Dott.ssa Silvia Giordani
Riassunto. Gli Autori riportano un caso di frattura-lussazione volare del piramidale misconosciuta con grave compressione del nervo ulnare al canale di Guyon. Il trattamento chirurgico è consistito nella asportazione del frammento lussato e dislocato, neurolisi del nervo ulnare. Il risultato è di una buona ripresa del nervo ulnare stesso. A 4 mesi non si evidenziano segni radiografici di instabilità carpale.
Parole chiave: Frattura del piramidale.
INTRODUZIONE
Le fratture del piramidale non sono rare e la guarigione è spesso incruenta e veloce, poiché la vascolarizzazione di questo osso è mantenuta da un triplice supporto, dorsale, volare e ulnare. Secondo W. Cooney e coll. (1) i due tipi più comuni di lesione sono: A) fratture con avulsione del legamento radio-piramidale dorsale o luno-piramidale e B) fratture da impatto del piramidale stesso contro la stiloide ulnare (2). La diagnosi di queste fratture richiede un attento esame clinico e strumentale; spesso infatti, per visualizzare la frattura del piramidale è utile eseguire un esame tomografico computerizzato. Le fratture del piramidale si risolvono con un trattamento conservativo di immobilizzazione per 3-4 settimane.
fig.1
Le fratture con dislocazione del frammento del piramidale sono legate a traumi da impatto del comparto ulnare e di non comune riscontro né di semplice diagnosi (fig. 1). In tutti questi casi la dislocazione deve essere ridotta anatomicamente, come anche indicato dalla letteratura. Mentre, in caso di lesioni come quelle sopra citate ma misconosciute, la letteratura non riporta alcuna casistica, come non è a tutt’oggi standardizzato una distinzione tra acuto e cronico e le indicazioni al trattamento. Le lesioni complesse del piramidale che noi abbiamo voluto definire misconosciute, devono perciò essere valutate caso per caso.
CASO CLINICO
È giunta alla nostra osservazione una donna di 60 anni che lamentava algie al polso dominante da circa 1 mese. Dalla storia anamnestica si evince che la paziente ha subito un incidente stradale ed esaminando più accuratamente il distretto interessato dalla sintomatologia e rivalutando i radiogrammi eseguiti al momento del trauma (fig. 2), si evidenzia la frattura del piramidale con lussazione volare del frammento interessato.
fig. 2
La TC eseguita successivamente conferma la frattura del piramidale (fig. 3) e la lussazione volare del frammento con iniziale riassorbimento osseo, da collegarsi alla devascolarizzazione dello stesso. Il frammento risulta inglobato dai tessuti molli in corrispondenza del canale di Guyon e a ridosso del pisiforme, determinando una sindrome da compressione del nervo ulnare. Tale nervo a livello del carpo si divide in due branche, una motoria e una sensitiva (3). I sintomi legati a questa sindrome sono sia sensitivi che motori e per la nostra paziente gravi e invalidanti, come dolori notturni, disestesie e riduzione della forza di presa della mano, inoltre test di compressione e Tinel test positivi.
fig. 3
Si decide quindi, l’intervento chirurgico di neurolisi del nervo ulnare, asportazione del frammento, avulso e devascolarizzato del piramidale e ricostruzione dei tessuti molli. L’incisione corrisponde alla consueta incisione per l’approccio al nervo ulnare (4). La branca motoria del nervo ulnare si impegna all’interno di un tunnel le cui pareti sono costituite lateralmente dall’uncino dell’uncinato e medialmente dal pisiforme, il pavimento dal legamento piso-uncinato e il tetto dall’origine aponeurotica dei muscoli dell’eminenza ipotenare (5) (fig. 4). Addossato al pisiforme e avvolto da tessuto cicatriziale si isola il frammento del piramidale che risulta comprimere il nervo ulnare e in particolare il suo ramo motore. Si decide per la neurolisi del nervo stesso e dei suoi rami e per la asportazione del frammento del piramidale. Inoltre per la compromissione della sua componente articolare con il piramidale e per la tendinite reattiva del flessore ulnare del carpo, si decide la asportazione dello stesso pisiforme (fig. 5).
fig. 4 fig. 5
Il decorso post-operatorio comprende una valva gessata per 4 settimane e successiva mobilizzazione del polso e della mano associata ad una terapia medica basata su analgesici per il persistere della sintomatologia dolorosa. Attualmente a circa 4 mesi dall’intervento, la paziente presenta una buona, ma non ancora completa, remissione dei sintomi legati alla compressione del nervo ulnare, ridotta forza di pinza e di presa rispetto all’arto controlaterale.
DISCUSSIONE
Il dolore del comparto ulnare del polso è un problema complesso sia per la diagnosi che per il trattamento. H.K. Watson e J. Weinzweig (6) ritengono il dolore cronico del comparto ulnare spesso attribuibile a traumi da impatto della testa dell’ulna sul piramidale con conseguente lesione legamentosa. La diagnosi di queste lesioni non è semplice, poiché attualmente un dolore ulnare è facilmente interpretabile come una lesione della TFCC (7). Questa deve comunque essere clinica prima che strumentale. Nel nostro caso la diagnosi è stata ritardata, essendo stati sottovalutati i sintomi lamentati dalla paziente.
Intraoperatoriamente si è confermata la devascolarizzazione del frammento dislocato del piramidale e la avulsione del legamento radio-piramidale, intercalato tra il piramidale stesso e la TFCC. Questo aveva provocato un processo infiammatorio cronico con edema dei tessuti circostanti e iniziale condromalacia del comparto ulnare. A 4 mesi dall’intervento, la paziente presenta una scomparsa quasi completa della sintomatologia neurologica. Persiste un deficit della deviazione ulnare e radiale, una riduzione del range di movimento e una importante riduzione della forza di presa e di pinza rispetto al polso controlaterale.
La relativa rarità di questo tipo di lesioni rende difficile stabilire un metodo preferenziale di trattamento fondato su casistiche cliniche basate sulle evidenze. Dalla letteratura appare evidente come gli Autori raccomandino la riduzione anatomica della lussazione e la sintesi della frattura del piramidale. Tuttavia, in fase acuta il trattamento non può essere guidato dal solo quadro di frattura, senza tener conto delle concomitanti lesioni dei tessuti molli.
Quindi due devono essere gli obiettivi della chirurgia ricostruttiva in fase acuta: il primo è la riduzione anatomica della frattura, il secondo la riparazione dei tessuti molli lesi. Un forte sospetto e un attento esame delle radiografie renderanno spesso possibile l’identificazione di queste rare varianti delle fratture-lussazioni del piramidale. Una volta identificate, la ricostruzione basata sui principi della riduzione anatomica degli elementi ossei e dei tessuti molli permetterà di ottenere il risultato ottimale (8,9).
Nel caso, invece di una frattura-lussazione del piramidale misconosciuta, il trattamento non è ancor standardizzato. È sicuramente necessario valutare primariamente i sintomi legati alla lesione del nervo ulnare o del nervo mediano. Successivamente bisogna prendere in considerazione la possibilità di una ricostruzione anatomica del frammento lussato, del legamento radio-piramidale, per quanto possibile in modo da esorcizzare l’instabilità ulnare del carpo.
La nostra paziente è soddisfatta del recupero sulla sintomatologia dolorosa e sulla funzione della mano, mentre dal nostro punto di vista la ripresa della forza è risultata scarsa. Non escludiamo, dunque la necessità di un secondo intervento in futuro. In letteratura infatti, la sequela più frequente è l’instabilità carpale.
Bibliografia
- Cooney W.P., Linscheid R.L., Dobyns J.H. The wrist, diagnosis and operative treatment Vol. 2, 1998. 479-481
- Bartone N.F., Greco R.V. Fractures of the triquetrum, J Bone Joint Surg Am 38:353-356, 1956
- Konig P.S.A., Hage J.J., Bloem J.A.M. Variations of the ulnar nerve and ulnar artery in Guyon’s canal: a cadaveric study. J Hand Surg 1991. 16:269-271
- Tubiana R., McCullough C.J., Masquelet A.C. Atlante delle vie chirurgiche d’accesso dell’Arto superiore, 1996. 260-263
- Branca Vergano L., Pastorelli G.M., Loda M. La sindrome del canale piso-uncinato: compressione della branca motoria del nervo ulnare al palmo. Discussione di un caso. Riv Chir Mano 2003; 40: 62-65
- Watson H.K., Weinzweig J. Triquetral impingement ligament tear (TILT). J Hand Surg, 1999. 24B: 3: 321-324
- Taleisnik J. Clinical and technologic evaluation of ulnar wrist pain. J Hand Surg 1988. 13A: 801-802
- Trumble T.E. Fratture-lussazioni del carpo. 2003. 69-71
- Suzuki T., Nakatsuchi Y., Tateiwa Y., Tsukada A., Yotsumoto N. Osteochondral fracture of the triquetrum: a case report. J Hand Surg 2002. 27A: 98-101